Upoważnienie odbioru dokumentacji medycznej

Pobierz

Miejscowość, dataOsoba uprawniona do upoważnienia innej osoby do odbioru dokumentacji medycznej jest zobowiązana do udzielenia pisemnego upoważnienia na druku "Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej" (druk dostępny na recepcji).. 1 rozporządzenia w sprawie dokumentacji, który stanowi, iż oświadczenie o upoważnieniu do dokumentacji "zamieszcza się w dokumentacji lub dołącza do niej".. W przypadku osobistego odbioru dokumentacji medycznej osoba odbierająca dokumentację zobowiązana jest okazać dokument tożsamości (ze zdjęciem).. Upoważnienie do udzielenia informacji o stanie zdrowia, do dokumentacji medycznej oraz do odebrania recepty lub zlecenia.Upoważnienie do wglądu do dokumentacji medycznej Dane pacjenta Imię i nazwisko Dane upoważnionego tel.. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009r., poz. 417 z późn.. zm. i oświadczam, co następuje: 1.Upoważnienie dotyczące uzyskiwania dokumentacji medycznej Niniejszym oświadczam, że zostałem/łam zapoznany/a z uprawnieniami wynikającymi z art. 26 ust.. Inne zasady obowiązujące w 4.. ……………….……….Wniosek ten został przez sąd wywiedziony na podstawie § 8 ust.. (do odbioru kserokopii dokumentacji medycznej niezbędne jest orzeczenie sądu).. zm.) i oświadczam, co następuje : 1.Upoważnienie dotyczące uzyskiwania dokumentacji medycznej.Nr 52, poz. 417 z późn..

Upoważnienie do odbioru dokumentacji .

W tym celu będzie musiała okazać pracownikowi recepcji uzupełniony druk upoważnienia.. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.. "Dołączenie" oświadczenia oznacza nic innego jak odebranie od pacjenta pisma z oświadczeniem o udzieleniu upoważnienia, a co za tym idzie nie nastręcza problemów.. Ja, niżej podpisany legitymujący się dowodem osobistym Seria ……….. Nr .Załącznik nr 2 do procedury udostępniania dokumentacji medycznej Miejscowość, dnia……….…………………… Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 1. data i czytelny podpis osoby upoważniającej data i czytelny podpis osoby upoważnionej do odbioru kserokopii dokumentacji medycznejUdostępnianie dokumentacji medycznej 1) W przypadku odbioru dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej,..

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej .

WSKzP SP ZOZ: 1.Ceny za udostępnienie dokumentacji medycznej: Wydanie dokumentacji medycznej - 1 strona- 0,39 zł.. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………….……………………….. Imię i nazwisko pacjenta: …………………………………………………………………………………………………………………… 2.. Title: UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ: .. Created Date: 3/18/2021 12:13:00 PM Other titles: UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ: .b) osoba uprawniona do upoważnienia innej osoby do odbioru dokumentacji medycznej jest zobowiązana do udzielenia pisemnego upoważnienia na druku - Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.. Niniejsze upoważnienie jest udzielone bezterminowo i dotyczy każdej dotyczącej mnie dokumentacji medycznej, bez względu na podmiot nią administrujący.. Dane udzielającego upoważnienia (osoba składająca wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej)UPOWAŻNIENIE do odbioru kopii dokumentacji medycznej Ja, niżej podpisany/na .. PESEL .. (imię i nazwisko) upoważniam .. PESEL .Rodzaj dokumentacji medycznej: Oświadczam niniejszym, że rezygnuję z odbycia umożliwionej i zaoferowanej mi przez podmiot leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww..

Upoważnienie do przesłania dokumentacji pocztą elektroniczną .

Odbiór dokumentacji .W przypadku planowanego odbioru kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć "Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej" (wzór - Załącznik Nr 2 do niniejszej procedury), sporządzone w obecności pracownika uprawnionego do udostępniania dokumentacji medycznej.IJ 04 F/2 UPOWAŻNIENIE Strona 1 z 1 Uwaga : Stan prawny na dzień 09.07.2018 UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ .. Do odbioru mojej dokumentacji medycznej*/wyników badań*W przypadku planowanego odbioru kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć "Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej" (wzór - Załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu), sporządzone w obecności pracownika uprawnionego do udostępniania dokumentacji medycznej.Załącznik Nr 2 do P-O-22 do procedury udostępniania dokumentacji medycznej Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 1.. Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej .Upoważnienie do dokumentacji medycznej to druk, który wyraża wolę pacjenta co do udzielenia informacji o jego stanie zdrowia osobie trzeciej.Najczęściej można spotkać się z nimi w przychodniach, gabinetach dentystycznych i szpitalach, ale o dostęp do danych można poprosić w każdej placówce świadczącej usługi medyczne.Jednocześnie oświadczam, że niniejsze upoważnienie jest (zaznaczyć X we właściwym polu): upoważnieniem jednorazowym do wydania dokumentacji medycznej, upoważnieniem stałym do wydania dokumentacji medycznej, upoważnieniem na wypadek śmierci, upoważnieniem do zgody równoległej do wydania dokumentacji medycznej (zgodaW przypadku wnioskowania o udostępnienie dokumentacji medycznej przez inną osobę niż pacjent, którego dokumentacja dotyczy, do wniosku konieczne jest dołączenie pisemnego upoważnienia dla tej osoby do dostępu do dokumentacji medycznej..

Wydanie dokumentacji medycznej - na nośniku CD - 2,27 zł.

Wydanie wyciągu albo odpisu - 1 strona - 11,36 zł.. Upoważnienie musi zostać podpisane w obecności pracownika Praktyki (pielęgniarka, pracownik recepcji).. i rodzica/opiekuna prawnego) Data i czytelny podpis osoby Data i podpis upoważnionegoUpoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 1.. Na prośbę pacjenta dokumentacja medyczna może zostać udostępniona elektronicznie przez przesłanie jej skanów na adres e-mail wskazany w pisemnym oświadczeniu pacjenta, .Do odbioru kopii mojej dokumentacji medycznej w SPZOZ Żukowo.. Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta: .. , adres .. Pesel .. .do zasad nadzoru nad procesem powstawania, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej Podstawa prawna: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta *zaznaczyć właściwe **jeśli dotyczy *** w przypadku odbioru badań poufnych Upoważnienie jednorazowe do odbioru dokumentacji medycznejUpoważnienie do zgody równoległej do wydania dokumentacji medycznej (zgoda równoległa jest to zgoda wyrażona równocześnie przez dziecko między 16 a 18 r.ż.. zm.) informacje o pacjencie, w tym o jego stanie zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych, jak również dokumentacja medyczna.. 52 361 49 10 Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania 1.. W przypadku dostarczenia do Praktyki podpisanego wcześniej upoważnienia - zostanie on uznany tylko i wyłącznie w przypadku notarialnego potwierdzenia podpisu.. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008r.. wyniku badania.Upoważnienie dotyczące uzyskiwania dokumentacji medycznej Niniejszym oświadczam, iż zostałem zapoznany z uprawnieniami wynikającymi z uprawnieniami wynikającymi z art. 26 ust..


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt